患者视角

• 告知患者治疗后可能的副作用及获取帮助的途径
• 治疗前后对患者进行全面评估
• 临床医生识别患者未满足的需求并提供服务指引
• 个性化护理与支持计划
• 倾听患者担忧
• 尊重患者面对面咨询或纸质问卷的偏好

病理生理学概述

• 症状管理需识别癌症治疗导致的生理缺陷并进行检测
• 多数患者有多种症状成因
• 不同治疗可导致相同症状及生理变化：化疗药直接或间接损伤胃肠道；靶向药使18-95%患者出现胃肠道毒性；放疗致肠道黏膜改变；手术引起胃肠道生理变化

胃肠道症状与以患者为中心的评估

• 使用验证过的症状问卷或患者报告结局指标
• 接受根治性治疗的患者需排查癌症复发
• 考虑与癌症或治疗无关的疾病
• 使用有效问卷和视觉辅助评估症状
• 识别患者需求问题

诊断测试

• 临床经验和症状模式诊断不可靠，症状无改善时应早期全面检查
• 多种癌症治疗导致相同可治疗的生理变化（胆汁酸腹泻、碳水化合物不耐受、胰腺外分泌功能不全等）
• 化疗/放疗期间对有症状患者进行急性调查，检查可行且有益
• 毒性持续或严重时应咨询胃肠病专家
• 避免使用无线胶囊内镜诊断移植物抗宿主病

癌症治疗期间及之后常见病症的诊断和治疗方法

通用原则

• 限制饮食患者补充微量元素和维生素，长期饮食干预需营养师评估
• 教育患者后进行10天胰酶替代疗法（PERT）试验以评估疗效
• 逐个引入治疗并记录症状反应
• 专科团队进行饮食评估与密切随访，饮食建议包括质地调整、食物强化
• 干预措施：质地调整、口服营养补充剂、微量元素复合维生素；其他措施无效时考虑肠内营养管或肠外营养

特定病症及治疗

• 胆汁酸腹泻/吸收不良（BAD/BAM）：确诊用SeHCAT扫描；轻度：长期低脂饮食；中度：胆汁螯合剂；重度：螯合剂+低脂饮食；补充症状治疗：止泻剂；注意维生素D缺乏等副作用
• 小肠细菌过度生长（SIBO）：诊断：葡萄糖或乳果糖呼气试验、甲烷呼气分析、定量小肠抽吸、定性评估；治疗：测试优先，明确后用抗生素，复发者多种疗法
• 外分泌性胰腺功能不全（PEI）：诊断：粪便弹性蛋白酶-1测量；治疗：PERT治疗，不耐受可能有SIBO
• 碳水化合物不耐受：乳糖不耐受：消除含乳糖产品；其他单糖和二糖代谢吸收可能致GI症状
• 粪便失禁管理：专科处理：排便造影、肛门内超声等
• 盆底功能障碍：干预：排便习惯训练、调整饮食等；失禁：盆底肌训练等；便秘：预防用泻药，多种治疗方式；考虑粪便嵌塞和SIBO影响；经肛门灌洗治疗特殊情况
• GI感染：细菌：免疫抑制患者感染增加，洛哌丁胺使用注意；病毒：考虑CMV或HSV，活检检测；真菌：口服抗真菌剂可能改善症状
• 疼痛：肠梗阻和严重腹痛需紧急手术评估；慢性疼痛：多种原因，多学科管理；手术或放疗后可能由狭窄、粘连、纤维化或梗阻引起；粪便堆积和SIBO也可能是原因；新发作或不明原因疼痛需考虑肿瘤复发

特定疗法的胃肠道毒性

细胞毒性化疗

• 常见生理紊乱：乳糖不耐受、SIBO、BAD、PEI
• 急性腹泻：检查感染，可先用洛哌丁胺；定期评估，排除结肠毒性扩张
• 严重毒性：暂停药物，排除肠炎；严重卡培他滨/5-氟尿嘧啶胃肠道毒性需紧急CT检查
• 5氟尿嘧啶（5FU）、卡培他滨和伊立替康等致腹泻风险高

免疫治疗

• 腹泻常见：轻度可先不检查，重度需入院、静脉注射皮质类固醇并紧急检查
• 内镜有小肠结肠炎证据且对静脉注射皮质类固醇无反应：二线治疗（英夫利昔单抗或维多珠单抗），疗效相当
• 难治性肠炎：三线治疗包括托法替尼、托珠单抗等

小分子/靶向药物

• 索拉非尼：常见PEI
• 来那度胺：常见BAD
• 准确诊断和治疗可使患者继续治疗

大分子靶向治疗

• 联合细胞毒性药物（如伊立替康）：增加腹泻风险；伊立替康输注后腹泻可用阿托品治疗
• 联合方案致腹泻风险更高、毒性更严重

激素治疗

• 治疗乳腺癌、前列腺癌和子宫内膜癌时，4-21%患者会出现腹泻
• 临床经验显示新诊断BAD和PEI较常见

急性放疗影响

通用处理

• 毒性风险因素：吸烟和低体重指数增加毒性风险
• 饮食与营养：饮食咨询和蛋白质补充可能有益
• 益生菌：含乳酸菌和双歧杆菌的益生菌可减少腹泻
• 高纤维饮食：盆腔放疗期间可降低毒性风险

急性上消化道症状

• 感染排查：持续性疼痛性黏膜炎需排除病毒（HSV、CMV）和念珠菌感染
• 症状治疗：遵循改良的WHO镇痛阶梯；可用漱口水、局部镇痛药等
• 营养支持：有营养不良风险者应考虑营养团队咨询
• 扩张治疗：排除复发或多学科团队（MDT）批准后进行；遵循BSG和NICE指南，避免使用压迫环咽肌的高位食管支架

急性下消化道症状

• 症状通常在放疗第2周开始，治疗最后一周达到高峰
• 轻度症状可用止泻或解痉药物；放射性皮炎局部用药
• 严重症状需警惕局部穿孔；失禁皮肤刺激用屏障剂
• 重叠毒性使管理更复杂；个性化方法有前景
• 3或4级腹泻停用化疗，重启时减量
• 放疗期间或结束后6周直肠出血需检查

癌症治疗后的晚期影响

上消化道癌症治疗后期影响

• 症状原因：与消化道结构和生理变化有关
• 早期检查：术后2-3个月内症状常自行缓解，无需过度检查；了解术前症状以判断症状性质
• 症状治疗：
  • 吻合口狭窄：内镜扩张是首选，复发性狭窄可采用内镜针刀狭窄成形术等
  • 酸反流：质子泵抑制剂治疗，可加用促动力药；胆汁反流：口服硫糖铝混悬液
  • 餐后疼痛：常因进食过多引起
  • 肠道功能障碍：常见原因包括PEI、SIBO和BAD，建议诊断性测试和靶向治疗
• 排除诊断：排除器质性原因后再考虑肠易激综合征（IBS）

盆腔癌症治疗后期影响

放射性直肠出血

• 检查安排：进行内镜或放射学检查，不能假定出血原因
• 诊断方法：基于典型表现诊断，避免活检（缺血组织活检可能加重损伤）
• 干预原则：告知患者干预风险（坏死、穿孔）和益处并获得同意；症状不影响生活且排除恶性肿瘤时可观察
• 出血控制：优化肠道功能、停用抗凝剂/抗血小板剂；硫糖铝灌肠剂用于严重出血；其他治疗：氩等离子凝固术（有严重并发症风险）、射频消融（数据少）、非接触二极管激光治疗（安全有效）、内镜套扎（有效但有溃疡风险）、高压氧治疗（有争议）、福尔马林（有效果但缺乏长期数据）、Purastat（治疗出血有效）

下消化道功能症状

• 积极识别和管理盆腔癌术后症状
• 影响因素：手术范围和吻合口位置影响症状和生活质量；多模式治疗增加长期并发症风险
• 干预措施：肠道习惯训练、调整饮食和液体等；大肠传输研究区分便秘类型；生物反馈等有时需要，但疗效证据不足；症状控制不佳和生活质量严重受损时考虑造口；用阿片类药物时预防性使用泻药；排便造影等检查用于专科或研究

低位前切除综合征（LARS）

• 术前评估LARS风险（使用评分工具）并与患者讨论
• 提供支持性自我管理干预
• 诊断LARS无需客观测试；症状持续3个月以上且干预失败转诊专科
• 排除其他加重LARS的疾病
• 治疗方法：盆底肌锻炼、膨松剂、经肛门灌洗、造口；分阶段治疗算法

短肠综合征

• 高输出导致水、钠和镁缺乏
• 管理：寻找并治疗其他因素，使用口服补液盐、止泻药等；营养专家和营养师参与

瘘管

• 放疗相对少见并发症，发病率可能下降；排除疾病复发后治疗
• 治疗原则：控制感染、明确解剖、优化营养、手术修复；多学科团队治疗

二次癌症监测

• 盆腔放疗后5-10年胃肠道癌风险增加；鼓励患者每5年参加筛查

造血干细胞移植

• 多学科方法护理患者（血液科医生、营养师、胃肠病专家和症状控制团队协作）
• 内镜检查鉴别病因；上消化道内镜联合乙状结肠镜检查比结肠镜更安全有效
• 避免使用无线胶囊内镜诊断移植物抗宿主病
• 典型症状患者不应延迟治疗
• GI毒性预测移植后并发症

神经内分泌肿瘤（NENs）

通用原则

• 多数胃肠道症状与激素分泌无关
• 胃肠病学家参与NEN MDT
• 手术和全身治疗常导致异常胃肠道症状
• 考虑预防性胆囊切除术；新症状需排除激素分泌变化
• 考虑减瘤手术或全身治疗；考虑肠系膜纤维化的手术管理
• 营养团队参与患者护理；新症状需排查其他胃肠道癌症；NEN增加其他癌症风险

功能性NENs和特定综合征

• 多数NENs非功能性；功能性综合征抑制激素分泌是关键
• 具体综合征（表7）：
  • 类癌综合征：site： jejunoileum伴肝转移、肺、胰腺、卵巢；hormone：血清素等；test：血清素或5-HIAA；symptoms：分泌性腹泻、潮红；treatment：长效SSAs、手术、PRRT等
  • VIPoma：site：胰腺或十二指肠；hormone：VIP；test：血浆VIP；symptoms：水样腹泻；treatment：补液、SSAs、手术等
  • Gastrinoma：site：十二指肠或胰腺；hormone：胃泌素；test：血浆胃泌素、 gastric pH；symptoms：Zollinger-Ellison综合征；treatment：高剂量PPIs、SSAs、手术等
  • Somatostatinoma：site：十二指肠或胰腺；hormone：生长抑素；test：血浆生长抑素；symptoms：腹痛；treatment：PERT、SSAs、手术等
  • Glucagonoma：site：胰腺；hormone：胰高血糖素；test：血浆胰高血糖素；symptoms：腹泻、糖尿病；treatment：SSAs、手术等
  • Medullary thyroid cancer：site：甲状腺；hormone：降钙素；test：血浆降钙素；symptoms：分泌性腹泻；treatment：SSAs、手术、TKIs等

肠系膜纤维化

• 疼痛管理：与疼痛和姑息治疗团队及营养师合作
• 早期和持续的营养支持
• 手术治疗：切除纤维化组织可能缓解症状，但有短肠综合征风险；多学科团队讨论后可考虑手术（即使IV期）
• 替代方案：手术风险高时选择长期家庭肠外营养
• 其他：纤维化预测困难；可能疗法：皮质类固醇、terguride、tamoxifen

姑息和临终关怀

• 远程监测患者报告结局指标（PROMs）
• 提供治疗以优化症状和生活质量；1年内死亡风险≥70%时考虑转诊姑息治疗
• 优先减轻疼痛，避免阿片类药物引起的便秘
• 腹泻/腹胀治疗：试用利福昔明、胆汁酸螯合剂或PERT
• 出血患者考虑早期补充铁剂
• 恶性肠梗阻：考虑使用皮质类固醇和奥曲肽；其他措施无效时插入鼻胃管
• 姑息性胃造口术：无广泛腹膜或胃浆膜疾病时可缓解症状
• 肠道梗阻：复杂决策需寻求专科建议；结肠支架作用有争议；非终末期、一般状况好的患者可考虑手术
• 出血肿瘤管理：排查非恶性原因；栓塞/放疗（如出血点明确）；短预后患者采取务实方法；内镜YAG激光 debulking

未来发展

技术变革

• 肿瘤治疗进展：放疗更精准，肝脏移植用于转移性疾病增加；更多患者接受长期抗癌治疗（新细胞疗法、多模式系统疗法）
• 毒性管理：优化毒性管理；减少辐射损伤的疗法；干细胞疗法有助于组织修复
• 人工智能应用：分析数据并提供一线建议；改进软件在过程中起重要作用
• 监测与反馈：监测处方依从性和症状反馈，预防慢性问题
• 患者报告结局指标：广泛使用可改善患者生活质量和医生对症状的理解
• 专业团队：更多中心发展专科团队；技术辅助需要培训人员评估和干预

意识与教育提升

• 患者方面：更易获得支持，了解症状管理；获得全面信息，扩大专家患者支持计划
• 专业人员方面：建立复杂毒性转诊途径；临床医生了解相关问题的处理；关键专业培训需改进

研究重点

• 研究现状：缺乏专业知识、患者群体和资金；预防性研究和干预性研究面临困难
• 研究方向：确定高风险患者群体和毒性生物标志物；重视支持性护理服务，开展长期毒性监测项目；改变观念，将提高生存率与减少毒性和提高生活质量相结合